고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료의 효과는 이미 잘 확립이 되어 있다. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) 22863 연구에서는 415명의 전립선암 환자를 외부 방사선 치료 단독군과 외부 방사선 치료와 남성호르몬 박탈요법 병행군으로 무작위 배정한 후 10년 전반생존율(hazard ratio [HR], 0.60; 95% confidence interval [CI], 0.45-0.80, p=0.0004), 10년 암 특이 생존율(HR, 0.38; 95% CI, 0.24-0.60, p＜0.0001)이 모두 병행군에서 우월함을 보고하였다.² 또한 EORTC 22961 연구에서는 970명의 국소적으로 진행한 전립선암 환자에서 6개월간 남성호르몬 박탈요법을 병행한 군과 36개월간 병행한 군을 비교하였을 때, 후자에서 5년 전반 사망률이 낮음을 보고하였다.³

또 다른 대규모 전향적 무작위 연구인 NCIC Clinical Trials Group PR.3/Medical Research Council UK PR07 연구에서는 남성호르몬 박탈요법 단독군과 외부 방사선 치료와 남성호르몬 박탈요법 병행군을 비교하였는데, 전반생존율 (HR, 0.70; 95% CI, 0.57-0.85; p＜0.001) 및 암 특이 생존율 (HR, 0.46; 95% CI, 0.34-0.61, p＜0.001)로 병행군에서 우월한 것으로 보고하였으며,^4,5 SPCG-7/SFUO-3 연구에서도 외부 방사선 치료와 남성호르몬 박탈요법 병행군이 남성호르몬 박탈요법 단독군에 비하여 좋은 예후를 보인다고 보고한 바 있다.⁶ 제시된 대부분의 연구에서 외부 방사선 치료와 남성호르몬 박탈요법 병행이 암 특이 생존율이나 전반 생존율에 있어 외부 방사선 치료 혹은 남성호르몬 박탈요법 단일군보다 우월한 것으로 보고되었다.^7-10 최근 시행된 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 고위험 전립선암 환자에서는 근치적 전립선적출술 혹은 방사선 치료 후 장기간 남성호르몬 박탈요법의 시행이 가장 좋은 종양학적 결과를 보여주는 치료 옵션이라고 하였다.¹¹

Table 3 (KQ12)에서와 같이 National Comprehensive cancer Network (NCCN) 가이드라인에서는 고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 장기간(2-3년) 남성호르몬 박탈요법을 병행하는 것을 category 1으로 권고하고 있다.^4-6,10 EAU 가이드라인에서도 고위험 전립선암 환자에서 76-78 Gy의 외부 방사선 치료와 장기간(2-3년) 남성호르몬 박탈요법이 생존율 향상에 도움이 된다고 권고하고 있다.¹²

고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료를 할 때 적어도 75.6 cGy의 조사량이 필요하며,¹³ 메타 분석에서 외부 방사선 치료와 장기간 남성호르몬 박탈요법을 병행한 군이 호르몬 단독 혹은 근접방사선 치료(brachytherapy)보다 생존율 향상에 도움이 된다고 보고하였다.¹¹ 최근에는 외부 방사선 치료와 남성호르몬 박탈요법이 N0M0 병기뿐만 아니라 N1 병기 환자에서도 이득이 있다는 결과가 보고되었다.^14,15

최근 여러 논문에서도 고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 2-3년 동안의 남성호르몬 박탈요법을 병행한 군이 외부 방사선 치료 및 남성호르몬 박탈요법 단독군에 비해 생존율이 높으므로,^4,16-18 고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 장기간 남성호르몬 박탈요법이 권고된다.

상기 연구결과들을 토대로^1,12,19 “고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 2-3년 동안의 남성호르몬 박탈요법을 병행한 군이 외부 방사선 치료 단독군에 비해 생존율이 높으므로, 고위험 전립선암 환자에서 외부 방사선 치료와 장기간 남성호르몬 박탈요법이 권고된다.”라고 추천한다.

고위험 전립선암 환자들은 PSA 실패나 이차 치료의 필요, 질병의 진행 또는 전이 및 전립선암으로 인한 사망의 가능성이 높은 환자군이다. 모든 고위험 전립선암 환자들이 다 좋지 않은 경과를 보이는 것은 아니지만, 보존적 방법으로 질환을 치료할 경우 이 환자들의 10년 및 15년 전립선암 특이 사망률은 각각 28.8% 및 35.5%였다.²⁰ 고위험 전립선암에 대해 정해진 표준 치료법은 없지만, 한 연구에서는 림프절 전이의 확률이 15%-40%인 경우 확장 골반림프절절제술을 시행해야 한다고 주장한 바 있다.²¹

확장 골반림프절절제술의 범위는 외장골동/정맥, 폐쇄 신경 주위, 내장골동맥의 내/외측을 포함하는데, 이 부위 외에 총장골 및 천골 앞 부위까지 포함하여 림프절을 제거해야 더 완전한 림프절절제술이라는 의견도 있다. EAU 전립선암 가이드라인 2016년 판에서는 각각의 부위를 별도의 통에 담아 병리과로 보내는 것을 권고하고 있다.

확장 골반림프절절제술을 시행하면 제한 골반림프절절제술을 시행하는 것에 비해 약 2배 정도 림프절 전이를 더 잘 발견할 수 있어, 정확한 병기 결정이 가능하다고 하였다.^22,23 또한, 확장된 림프절절제술을 통한 생존율의 증가가 몇몇 후향적 연구에서 관찰되었는데, 그 이유는 현미경적 전이가 제거되었기 때문으로 생각된다.^24,25

이러한 연구 결과들에 의거하여, 국내 2015 Korean Urological Oncology Society (KUOS) 전립선암 진료지침에서는 고위험 전립선암 환자군에서 확장 골반림프절 절제술을 시행할 것을 권고하고 있다. EAU 전립선암 가이드라인 2016년 판에서는 Briganti, MSKCC, 또는 Roach 노모그램(nomogram)에서 림프절 전이의 가능성이 5% 이상일 경우 확장 골반림프절절제술을 시행해야 한다고 권고하였다. NCCN 2016 전립선암 가이드라인에서는 고위험군에서의 치료 방법 중 하나로 전립선절제술 및 골반림프절절제술을 권고하고 있으나, American Urological Association (AUA) 2007 전립선암 가이드라인에서는 고위험군 전립선암에 대한 기술이 별도로 없다. Cancer Council Australia/Australian Cancer Network (CCAACN) 2010 국소 진행성 전립선암 가이드라인에서는 표준 골반림프절절제술과 확장 골반림프절절제술의 효용성을 비교한 무작위 연구는 아직까지 없다고 기술하고 있다. 요약하면, 고위험 전립선암 환자군에서 확장 골반림프절절제술을 시행하는 것이 생존율을 높인다고 할 수는 없으나 정확한 병기 결정을 위해서 도움이 되므로, 이러한 환자군에 대해 확장 골반림프절절제술 시행을 고려할 수 있다(Table 3 - KQ13).

Abdollah 등²⁶은 315명의 림프절 전이가 있는 전립선암 환자들에 대해 전립선절제술 및 확장 림프절절제술을 시행한 후 제거된 림프절의 수와 질병 특이생존율과의 관계를 분석한 후향적 연구 결과를 2015년 발표하였다. 그들의 연구 결과에 의하면, 중간 추적 기간 54개월 하에서 10년 질병 특이생존율은 제거된 림프절 개수가 8개일 때 75%였으나 45개였을 때 98%로 림프절 제거를 많이 할수록 질병 특이생존율이 증가함을 보고하였고, 제거된 림프절 개수가 질병 특이생존율을 낮추는 유의한 인자임을 보고하였다. Ledezma 등²⁷이 수행한 로봇 전립선절제술 및 확장 림프절절제술에 대한 다기관 연구에서 림프절 전이가 있는 환자들의 경우 1년 생화학적 무재발 생존율이 42%, 3년 생화학적 무재발 생존율이 28%라고 하였고, 림프절 전이가 2개 이하 및 Gleason 점수 7점 이하인 경우 보조적 치료 없이 생화학적 재발에 대한 성적이 좋음을 보고하였다. 림프절 전이가 있는 전립선암에 대해 전립선절제술과 확장 골반림프절제술을 시행한 결과를 보고한 또 다른 후향적 연구에서, 평균 추적 기간 5.3년 기간 동안 질병 특이생존율은 8.8년, 질병 특이사망률 13.6%로, 확장 골반림프절절제술이 이러한 환자군에서의 적절한 치료법이 될 수 있음을 시사하였다.²⁸ 1,586명의 국소 진행성 병기 이상의 전립선암 환자들에서의 전립선절제술과 확장 골반림프절제술의 효용성을 분석한 Moschini 등²⁹의 연구에서 제거된 림프절의 개수 및 보조 방사선 치료 시행 여부가 질병 특이 사망률을 낮추어 주는 유의한 인자들이라고 하였다. Narita 등³⁰은 확장 골반림프절절제술과 신보조 치료(남성호르몬 차단 요법 및 estramustine 투여) 및 제한 골반림프절절제술과의 종양학적 결과를 분석한 비 무작위 후향적 연구 결과를 보고하였는 데, 5년 생화학적 무재발 생존율이 각각 55%, 85%로 신보조 치료 및 제한 골반림프절절제술의 성적이 유의하게 더 좋음을 보고하였다. 또한, 확장 골반림프절절제술이 제한 골반림프절절제술에 비해 더 많은 림프절 절제가 가능하고 림프절 전이 여부에 대해 더 정확하게 알 수 있다는 것이 2017년 체계적인 문헌 고찰을 통해 밝혀졌다.³¹

림프절 전이가 있는 전립선암의 경우 림프절 전이 개수가 많은 경우 치료 예후가 안 좋고, 림프절 제거를 많이 할수록 질병 특이 생존율이 증가한다는 연구 결과는 앞에서 언급한 것처럼 많이 보고되었지만, 제한 골반림프절절제술과 비교하여 확장 골반림프절절제술의 생존율의 향상에 대한 전향적 연구가 없었기 때문에 확장 골반림프절절제술이 생존율을 높인다고 단언할 수는 없겠다. 하지만 확장 골반림프절절제술 시행은 정확한 병기 결정에 도움이 되고 이로 인해 치료 예후 및 방법을 결정하는데 도움이 될 수 있으므로, 고위험 전립선암 환자에 대해 근치적 전립선절제술 시행 시 확장 골반림프절절제술 시행을 고려할 수 있을 것이다.

근치적 전립선절제술은 국소 전립선암의 표준적인 치료 중 하나로서 훌륭한 장기 추적 결과를 보여준다. 그러나 정낭침범, 피막외확대 침범, 임파선 전이 등의 불량한 병리학적 결과를 보이는 환자들은 수술적 치료 단독요법으로는 장기간 추적 관찰 시 재발의 가능성이 높아지고 생존율이 저하될 수 있다. 따라서 방사선 치료를 포함한 여러 추가 방법을 고려해야 한다. 보조적 방사선 치료는 재발의 증거가 없는 상태에서 수술 후 1-6개월 사이에 시행하는 방사선 치료로서, 전립선와(prostate bed)를 기본으로 정낭와(seminal vesicle bed)나 골반 임파선을 포함하기도 한다.^32-35

고위험도 전립선암 환자에 대한 세 가지 전향적 무작위 연구에서 보조적 방사선 치료가 관찰군에 비해 생화학 재발률(biochemical recurrence)을 낮춘다고 보고되었다. 먼저 EORTC trial 22911³²에서는 pT2-3N0R1 환자 1,005명을 관찰 군(wait-and-see policy; n=503)과 보조방사선치료군(postoperative irradiation, 60 Gy; n=502)으로 무작위 배정 후 중간 추적 기간 10.6년(2개월-16.6년)동안 추적하였다. 70세 이하 환자들에서 보조방사선치료군 502명 중 198명(39.4%)가 생화학적/임상적 재발 또는 사망이 발생한 반면 관찰군 503명 중 311명(61.8%)에서 생화학적/임상적 재발 또는 사망이 발생하여, 보조방사선치료는 10년 생화학적 무진행 생존율(biochemical progression-free survival)을 유의하게 낮추었다(HR, 0.49; 95% CI, 0.41-0.59; p＜0.0001). 국소 재발 또한 보조적 방사선 치료군이 관찰군보다 더 우수하였다. 그러나 전체 생존율(overall survival)은 보조적 방사선 치료군에서 관찰군보다 유의한 증가를 보여주지 못했다. Grade 4 독성(toxicity)은 두 군에서 관찰되지 않았으며, 후기 부작용은 보조적 방사선 치료군에서 더 빈번하였다(10년 누적 발생률: 70.8% vs. 59.7%, p=0.001). ARO trial³⁵는 pT3N0이고 수술 후 PSA＜0.1 ng/mL에 도달환 환자 385명을 관찰군(중간 추적 기간 113개월)과 보조방사선치료군(60 Gy, 중간 추적 기간 111개월)으로 무작위 배정하여 진행한 연구이다. 10년 무진행 생존율(progression-free survival)은 보조방사선치료군 56%, 관찰군 35%였으며(p＜0.0001), 특히 관찰군 중 pT3b와 절제면 양성 환자들의 무진행 생존율은 각각 28%와 27%로 더욱 감소하였다. 그러나 무전이 생존율(metastasis-free survival)이나 전체 생존율은 보조적 방사선 치료군에서 관찰군보다 유의한 증가를 보여주지 못했다. SWOG 8794 trial³⁴에서는 pT3N0M0 431명의 환자를 보조방사선치료군(60-64 Gy; n=214)과 관찰군 (n=211)으로 무작위 배정하였다. 보조방사선치료는 10년 무전이 생존율을 유의하게 증가시켰고(보조방사선치료군 71% vs. 관찰군 61%, 중간 생존 연장기간 1.8년; p=0.016), 10년 전체생존율 또한 보조적 방사선 치료군에서 유의하게 증가하였다(보조방사선치료군 74% vs. 관찰군 66%, 중간 생존 연장기간 1.9년; p=0.023).

불량한 병리학적 결과를 보인 환자 중 추가 치료를 시행하지 않은 환자의 50%에서 재발이 관찰되지 않았다는 보고도 있다.^36,37 이런 환자들에게 보조적 방사선 치료를 시행하는 것은 단기간 및 장기간 부작용, 방사선 치료 비용, 치료 기간 등을 고려할 때 과잉치료일 수 있으므로 미국에서는 보조적 방사선 치료가 약 20% 미만의 환자에게만 시행되고 있다.³⁸ pT3N0 R0/R1 환자들을 대상으로 보조 방사선 치료와 조기 구제 방사선 치료의 효과를 비교한 가장 대규모의 후향적 연구에서, 2년 생화학적 무재발 생존율이 보조 방사선 치료군에서 91%, 5년 생화학적 무재발 생존율이 78%였고, 구제 방사선 치료군에서 2년 생화학적 무재발 생존율이 93%, 5년 생화학적 무재발 생존율이 82%로 두 군 간 차이

를 보이지 않았다. 이러한 결과로 저자들은 구제 방사선 치료가 과다치료를 줄이면서도 종양학적 성적을 유지할 수 있는 방법이라고 결론 내렸다.³⁹ 그러므로 고위험도 전립선암 환자에서 수술적 치료 후 즉각적인 보조적 방사선 치료를 시행하지 않고 생화학적 재발이 확인되었을 시에 시행하는 구제 방사선 치료가 무작위 전향적 연구 결과가 빈약함에도 불구하고 옵션이 될 수 있다.³⁸

이러한 연구 결과들을 토대로, 2015년 대한 비뇨기종양학회 전립선암 진료지침에서는 불량한 병리학적 결과 즉 pT3, 수술절제면 양성, Gleason 점수 8-10, 정낭침범 등이 보조 방사선 치료의 적응증이 될 수 있으며 전반적인 종양학적 결과를 향상시킬 수 있다고 기술하였다(근거 수준: 1b). 또한 2016 유럽비뇨기과학회 가이드라인에서는 PSA가 측정되지 않을 정도로 감소한 pT3N0M0 환자에서도 최소한 생화학적 재발률은 낮출 수 있으므로 보조적 방사선 치료 요법을 환자에게 설명하라고 권고하였다(근거 수준: 1a). 한편 2014 National Collaborating Centre for Cancer (NICE) 전립선암 가이드라인에서는 절제면 양성 환자에서 보조적 방사선 치료가 생화학적 재발률은 낮추지만 전반적인 생존율(overall survival) 및 질환 특이생존율(disease specific survival)은 낮추지 못하기 때문에^36,37 방사선 치료의 부작용을 고려하여 보조적 방사선 치료를 실시하지 말라는 의견도 제시했다(Table 3 - KQ14).

고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 후 절제면 양성, 전립선 피막 침범(extraprostatic extension, pT3) 및 정낭침범 등 병리학적 불량 예후 인자가 있는 경우 보조적 방사선치료는 생존율 향상에 도움이 되는지 여부는 논란이 있지만 관찰군과 비교해 볼 때 생화학적 재발률을 낮추는 것은 확실하다.^32,34,35 반면, 재발이 의심될 때 시행하는 구제 방사선 치료 또한 종양 치료 효용이 후향적 연구에서 보고되었다.³⁹ Hsu 등⁴⁰은 보조적 방사선 치료와 구제 방사선 치료의 효과를 74개월 동안 추적 관찰한 연구에서 PSA가 1.0 ng/mL 미만인 경우 조기 구제 방사선 치료는 보조적 방사선 치료와 무전이 생존/전반적 생존에서 비슷한 치료 효과를 보이나, PSA가 1.0 ng/mL 초과인 경우 지연 구제 방사선 치료는 그 성적이 그리 좋지 않음을 보고하였다. 고위험 환자에서 수술 후 보조적 방사선치료와 구제 방사선치료의 효과를 비교한 전향적 연구는 현재까지 보고되지 않은 상태이나 후향적 연구에서 전이 및 전반적 생존에 대한 두 가지 방법의 치료 효과는 큰 차이가 없는 것으로 나왔고,^38,41,42 현재 다양한 무작위 연구가 진행 중이다.^43-45 이 연구 결과들이 나오면 고위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 후 병리학적으로 불량한 예후를 보였을 때 술 후 보조적 방사선 치료와 구제 방사선 치료 중 어떠한 치료법이 생존율을 높일 수 있을 지 확실해 질 수 있을 것이다.^46,47

술 후 즉각적인 보조 방사선 요법과 관련하여 방사선 요법의 단기(15%-35%) 및 장기적인 부작용(2%-8%)도 반드시 고려해야 한다.^38,48 술 후 보조적 방사선 치료와 구제 방사선 치료 방침을 정할 때 개별 환자의 임상적, 병리학적 특징을 고려한 정확한 환자 선택이 매우 중요하다.^46,47

능동적 감시는 전립선암의 경과를 적극적으로 추적 관찰하면서, 적절한 시기에 전립선 절제술이나 방사선 치료 등 근치적인 치료를 시행하는 것이다.¹² 일부의 전립선암은 환자의 기대여명에 영향을 끼치지 않으며, 치료로 인한 합병증 및 사회적인 치료 비용의 증가도 문제가 되고 있다. 따라서 능동적 감시는 전립선암의 과다 치료에 의한 의료비용의 감소 또는 환자의 삶의 질을 보존하기 위해 시행되며, 이를 위해 추적 관찰 중 적절한 시점에 적극적 치료로 변경하는 것이 필요하다. 또한 능동적 감시는 신중하게 선택된 저위험군 환자에게만 적용되어야 한다.¹

현재로서는 고위험군의 전립선암 환자에서 능동적 감시와 근치적 절제술을 시행한 결과를 직접적으로 비교한 연구는 그리 많지 않은 상황이다. Bill-Axelson 등⁴⁹은 전립선암 환자를 근치적 절제술군과 감시 관찰군으로 무작위 배정하여 18년간 관찰한 전향적 연구를 보고하였다. 이 중 고위험군 환자의 경우 근치적 전립선절제술을 시행하여도, 감시 관찰을 시행한 고위험 환자군에 비해 전체 사망률, 암-특이 사망률, 원격 전이의 위험을 감소시키지 못하는 것으로 나타나 고위험 환자군에서도 능동적 감시가 유효할 것을 시사하였다.⁴⁹

하지만 이에 반대되는 연구들이 보고되어 있는데 미국의 Tewari 등⁵⁰은 고위험도 전립선암 환자 453명을 대상으로 보존적 치료, 근치적 방사선 치료, 근치적 전립선절제술을 시행하고 관찰한 연구 결과를 발표하였다. 이 연구에서 전체 생존 기간의 중앙값은 5.2, 6.7, 9.7년으로 보존적 치료에서 가장 낮았고, 근치적 전립선절제술 시행군에서 가장 높았다. 암 특이 생존기간의 중앙값도 보존적 치료에서는 7.8년으로 낮았으며, 방사선 치료와 근치적 전립선절제술 군에서 14년 이상으로 더욱 좋은 결과를 보였다.⁵⁰

또한 2012년에 Wilt 등⁵¹이 발표한 PIVOT 연구에서는 전립선암 환자를 무작위로 감시 관찰군과 근치적 전립선절제술 두 군으로 나누어 10년 이상 관찰한 결과를 발표하였다. 이 연구에서 고위험도 전립선 환자군에서는 근치적 전립선절제를 시행할 경우 감시 관찰하는 경우보다 전체 사망률이 6.7% 감소되는 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 못하였지만, 근치적 전립선절제술을 시행한 PSA 10 ng/mL 초과 또는 중간위험도 이상의 환자에서 암 특이 사망률이 감시 관찰 시행군에 비해 9%-11% 유의하게 감소하는 결과가 나타나 고위험도 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술 시행이 종양학적 성적을 높일 수 있음을 보였다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 기존의 국내 및 해외 가이드라인에서 고위험 전립선암 환자에 대해 능동적 감시를 권고하지 않고 있다.

Table 3 (KQ15)에서와 같이 2015 KUOS 전립선암 진료지침에서는 고위험군 이상의 전립선암 환자에서 선택적으로 근치적 전립선절제술이 유용할 수 있다고 하였고, 2007년 AUA 진료지침에서는 근치적 전립선절제술은 전립선암의 재발율을 낮추고 생존율을 향상시킨다고 하였다. 2014년 NICE 진료지침에서는 고위험 국소 전립선암 환자들에게 능동적 감시를 시행하지 말 것을 권고하고 있다. 2016년 EAU 진료지침에서는 기대여명이 10명 초과인 고위험/국소 진행성 전립선암 환자들에게 전립선절제술을 비롯한 복합 치료를 시행할 것을 권고하는 반면, 수술이나 방사선 치료 등을 시행할 수 없는 환자나 기대 여명이 짧은 고위험 국소 전립선암 환자들에게는 주의 깊은 관찰을 시행하는 것을 권고하고 있다. 요약하면, 고위험 전립선암 환자에서 근치적 전립선절제술을 시행하는 것이 능동적 감시보다 재발의 위험을 낮추고 생존율을 향상시키므로 근치적 전립선절제술을 시행하는 것을 권고한다(Table 3 - KQ15).

2015년에 Lei 등¹¹은 고위험 전립선암 환자에서의 첫번째 치료 옵션에 대한 체계적 문헌고찰을 시행하여 근치적 전립선절제술, 방사선 치료, 근접 치료, 호르몬 치료, 관찰 요법 등의 장기간 생존 성적을 비교하였다. 치료 성적은 근치적 전립선절제술과 남성호르몬 억제 요법을 동반한 방사선 치료가 가장 좋은 것으로 밝혀졌고, 방사선 치료 단독 요법, 남성호르몬 억제 요법 및 관찰의 순서로 치료 성적이 좋았다. 전체생존율은 근치적 전립선절제술군에서 의미 있게 높았으며, 암 특이 사망률은 가장 낮았다. 관찰 요법은 가장 나쁜 결과를 보여주었다.¹¹

Johnston 등⁵²은 2017년에 European urology에 ProtecT 연구에서 탈락한, 임상병기 T3-4 또는 PSA ＞20 이상의 국소 진행성이거나 국소/원격 전이 전립선암 환자를 대상으로 중앙값 7.4년간 추적 관찰한 연구 결과를 발표하였다. 이 연 구에서 능동적 감시 또는 대기관찰을 시행한 환자군과의 단독 비교는 이루어지지 않았으나, 일차적 호르몬 치료를 받았거나 완화 항암화학요법, 관찰 등을 시행한 환자들을 비근치적 치료군으로 묶어 근치적 전립선절제술군 및 근치적 방사선 치료군과 결과를 비교하였다. 근치적 전립선절제술 시행군은 근치적 방사선 치료군에 비해 유의하지는 않지만 전체 생존율과 암 특이 생존율이 높았고, 비근치적 치료 시행군보다 유의하게 전체 생존율과 암 특이 생존율이 높았다.

기존의 가이드라인에 이미 고위험 환자군에서 능동적 감시가 적절하지 않음이 반영되어 있고,⁵¹ 고위험 환자군에서 일차치료로 근치적 전립선절제술이나 근치적 방사선 치료가 보존적 치료나 능동적 감시보다 우월함을 암시하는 증거들이 추가되고 있다. 이를 바탕으로 고위험 전립선암 환자에 대해서는 능동적 감시보다 근치적 치료를 시행하는 것이 필요할 것으로 보인다.

고위험 전립선암 환자에서는 근치적 전립선절제술을 시행한 후에도 생화학적 재발이나 임상적 전이로 인하여 추가적인 치료가 필요한 경우가 많으며,⁵³ 특히 근치적 전립선절제술 및 골반림프절절제술을 시행 받은 후 림프절 전이가 확인된 환자들은 예후가 좋지 않다.^54,55 따라서 근치적 전립선절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우에는 추가적으로 체외방사선요법을 시행하거나,⁵⁶ 남성호르몬 박탈요법을 시행할 수가 있는데 추가 치료의 적절한 시기와 방법에 대해서는 아직 논란이 존재한다.

Messing 등⁵⁷은 Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial에서 98명의 근치적 전립선 절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 대상으로 남성호르몬 박탈요법을 즉시 시행한 군과 생화학적 재발 때까지 기다린 후 시행한 군을 비교한 후 즉각적인 남성호르몬 박탈 요법이 생존율을 향상시킨다는 연구 결과를 발표하였다. 47명의 남성호르몬 치료군과 51명의 대조군을 비교하여 분석하였으며, 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행한 군에서 전체 생존율이 유의하게 높았음을 확인하였다(HR, 1.84; 95% CI, 1.01-3.35, p=0.04). 하지만 등록된 환자 수가 적고 연구 디자인 에 한계점이 발견되어 신뢰성은 떨어지는 것으로 알려져 있다. Boorjian 등⁵⁸은 2007년 507명의 근치적 전립선절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 대상으로 즉각적인 남성호르몬 박탈요법 여부에 따라 생존율을 비교 분석하였다. 총 455명(89.7%)이 수술 후 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행 받았으며, 이는 생화학적 재발의 위험과(p＜0.001) 국소 재발의 위험을 유의하게 낮추었다(p=0.004). 하지만 암의 전신으로의 진행과 질병 특이 생존율에는 영향을 주지 못하였다(p=0.4).⁵⁸

또한 2007년 업데이트된 American Society of Clinical Oncology 가이드라인에선 기존의 임상 연구와 논문들을 메타 분석하여, 전이성 또는 진행성전립선암 환자에서 즉각적인 남성호르몬 박탈요법은 질병 특이사망률에 대한 상대적 위험도를 17% 감소시키나 질병 비특이사망률에 대한 상대적 위험도는 15% 증가시켜 전체 생존율에는 영향을 주지 않는 것으로 보고하였다.^59-63 이후 Wong 등⁶⁴에 의한 연구에서도 731명의 림프절 전이가 있는 환자 중에 209명이 120일 이내의 호르몬 박탈요법을 받았으나 전체 생존율은 증가시키지 못한 것으로 발표되었다(HR, 0.97; 95% CI, 0.71-1.27). 또한 질병 특이 생존율에도 유의한 차이가 없었다 (HR, 0.97; 95% CI, 0.56-1.68]). 국내에서도 Park 등⁶⁵이 근치적 전립선절제술 후 림프절 전이가 있는 40명을 대상으로 후향적 분석을 시행하였다. 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행 받은 군과(n=18) 대조군(n=22)을 비교하였으며, 5년 무진행 생존율, 질병 특이 생존율, 전체 생존율은 남성호르몬 치료군에서 각각 72.2%, 83.3%, 72.2%, 그리고 대조군에서는 각각 77.2%, 86.4%, 72.8%로 차이가 없음을 발표하였다.

따라서 현재까지의 발표된 논문 및 가이드라인에서는 즉각적인 남성호르몬 박탈요법이 전체 생존율 향상에 기여한다는 확실한 근거는 없으므로 의사의 판단이 가장 중요하며, 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 강하게 권고하지 않고 있다.

Table 3 (KQ16)에서와 같이 2015년 대한비뇨기종양학회가 발간한 전립선진료지침에 따르면 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것을 권고하고 있으나,⁵⁷ 경우에 따라 술 후 PSA 감시를 통하여 재발이 확인된 이후 치료를 시작할 수도 있다고 기술되어 있다.^60,64 2016년 EAU 가이드라인에서는 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인된 경우 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것을 권고하고는 있으나, 광범위림프절 절제술 후 림프절 전이가 2개 이하이면서 PSA＜0.1 ng/mL, 전이 림프절의 피막외침범이 없을 경우에는 경과 관찰을 할 수 있다고 기술하고 있다.^57,66 2016년 NCCN 가이드라인에서는 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시작하거나(category 1), 경과 관 찰 후 증상의 발현이나 PSA 상승이 있을 경우 시작할 수 있다고 기술하고 있다.^57,60,64 그러나 2014년 NICE 및 2010년 CCAACN 가이드라인에서는 2006년 발표된 Cochrane database of systematic review에서 5년 전체 생존율에 차이가 없는 것을 인용하여(p=0.2) 골반림프절절제술 후 림프절 전이가 확인되더라도 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시작하는 것은 권고하지 않고 있다(Table 3 - KQ16).^57,67

근치적 전립선절제술 후 림프절 전이가 있는 환자에서 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행하는 것이 생존율 향상에 이점이 있는지에 대해서는 대규모 무작위 대조군 시험이 부족한 관계로 아직 논란이 존재한다. 하지만 2017년도 발표된 대규모 다 기관 연구에서, Touijer 등⁶⁸은 1,338명의 근치적 전립선절제술 후 림프절 전이가 있는 환자들을 경과 관찰군(28%), 남성호르몬 박탈요법 시행군(49%), 남성호르몬 박탈요법과 체외방사선요법을 같이 시행한 군(23%)으로 나누어 생존율을 비교한 결과, 즉각적인 남성호르몬 박탈요법을 시행한 군이 생화학적 재발 때까지 경과 관찰한 군에 비해 질병 특이생존율은 유의하게 향상시켰으나(HR, 0.64; 95% CI, 0.43-0.95; p=0.027), 전체 생존율에는 영향을 미치지 못했다고 보고하였다(HR, 0.9; 95% CI, 0.65-1.25; p=0.5).

이러한 결과는 남성호르몬 박탈요법으로 인한 종양학적 생존율 증가가 질병 비특이적 사망률 증가로 인해 상쇄되고 있음을 의미한다. 앞선 연구들에서도 수술 후 남성호르몬 박탈요법은 전체 생존율은 증가시키지 못했으나 질병 특이사망률에 대한 위험은 감소시키며, 생화학적 재발과 국소 재발의 위험을 낮춘다는 결과는 보고되어 왔다.^58,60 하지만 수술 후 남성호르몬 박탈요법의 명확한 시작 시기에 대해서는, 2018년 업데이트된 NCCN 가이드라인에서도 여전히 경과 관찰 후 증상의 발현이나 PSA 상승이 있을 경우 시작할 수 있다고 기술하고 있어, 반드시 즉각적으로 치료를 시작하도록 권고하기는 어렵다.